Abolition psychiatrique : de l'isolement aux soins communautaires

Il y a des mots qui travaillent dur pour habiller des réalités qu'on ne veut pas regarder en face.

"Hospitalisation" en est un.

Neutre, médical, presque rassurant — il évoque des blouses blanches, un cadre sécurisant, des gens qui vont s'occuper de vous. Sauf que quand on dit "hospitalisation psychiatrique sous contrainte", ce mot fait un effort considérable pour couvrir quelque chose de beaucoup plus rude : une personne enfermée sans son consentement, séparée de tout ce qu'elle connaît, privée de son droit à refuser un traitement. Légalement. Avec des papiers. Sous le nom du soin.

En France, les chambres d'isolement et de contention existent toujours. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté les documente depuis des années. Il a demandé à plusieurs reprises un moratoire sur ces pratiques. Elles continuent.

C'est à partir de cette réalité que je veux explorer ici ce que le mouvement pour l'abolition psychiatrique pose comme question — pas pour répondre que la souffrance psychique intense n'existe pas, mais pour examiner sérieusement si la coercition peut être du soin, ce que le droit international dit là-dessus, et surtout ce qui se construit concrètement en dehors de la logique de contention.

Abolition ne veut pas dire négation

Le mot "abolition" produit souvent une résistance immédiate. Il sonne comme une provocation irresponsable — et dans un champ où la souffrance est réelle et parfois intense, on comprend pourquoi. Alors démêlons ce que ce terme recouvre, et ce qu'il ne recouvre pas.

L'abolition psychiatrique ne dit pas que la souffrance psychique n'existe pas. Elle ne dit pas que les médicaments sont une supercherie, ni que toutes les personnes soignantes sont des ennemies. Ces caricatures ont été abondamment utilisées pour discréditer le mouvement sans avoir à le confronter sérieusement.

Ce qu'elle dit, c'est plus précis — et plus difficile à contourner. Elle dit que la coercition ne peut pas être du soin. Qu'hospitaliser quelqu'un contre sa volonté, lui administrer un traitement contre sa volonté, le placer en isolement contre sa volonté — ce ne sont pas des actes thérapeutiques, même motivés par une intention bienveillante. Et que l'institution psychiatrique telle qu'elle est organisée ne répond pas d'abord à un besoin de soin, mais à un besoin de contenir ce qui déborde des normes de productivité, de comportement, d'identité.

Pour saisir d'où vient cette pensée, un ancrage historique s'impose. L'asile n'a pas été inventé séparément de la prison — il est né avec elle. La réforme philanthropique du XVIIIe siècle a été menée simultanément pour les hôpitaux, les prisons et les établissements pour aliénés. Le philosophe Jeremy Bentham dessine son panoptique à la même époque — cette tour centrale depuis laquelle un seul gardien peut surveiller toutes les cellules sans être vu — et il le conçoit autant pour les prisons que pour les asiles. L'idée : que les personnes enfermées internalisent le regard, et finissent par se surveiller elles-mêmes. Quand la loi Esquirol est votée en France en 1838, elle impose un asile par département avec un système d'internement placé sous la double autorité du médecin-chef et du préfet. Elle restera valide, dans ses grandes lignes, jusqu'en 1990. Cent cinquante-deux ans. Michel Foucault, dans Histoire de la folie puis dans Surveiller et punir, a analysé comment cette architecture — au sens propre comme au sens figuré — n'a pas été conçue pour guérir, mais pour exclure et normaliser. Le "fou", la "folle", c'est d'abord quelqu'un·e dont l'existence dérange l'ordre. L'asile est là pour que cet ordre soit maintenu.

Ce mouvement critique s'est approfondi à partir des années 1970 avec les psychiatric survivors — les survivant·es de la psychiatrie — qui ont nommé ce qu'elles et ils avaient vécu non pas comme un "traitement difficile mais nécessaire", mais comme une violation. C'est cette lignée-là, construite par celles et ceux qui ont été soumis·es à ces pratiques de l'intérieur, qui constitue le socle du mouvement pour l'abolition psychiatrique contemporain.

Ce que le droit international dit, et pourquoi ça dérange

En 2006, la Convention relative aux droits des personnes handicapées (CDPH), adoptée par les Nations Unies, a introduit un changement de paradigme important — et largement ignoré dans les débats de politique psychiatrique française.

L'avocate et militante américaine Tina Minkowitz, elle-même survivante de la psychiatrie, a joué un rôle central dans la rédaction de deux articles particulièrement significatifs.

L'article 12 reconnaît la capacité juridique des personnes handicapées dans tous les aspects de la vie, à égalité avec les autres. Ce que ça implique concrètement : on ne peut pas décider qu'une personne est incapable de consentir à un traitement au seul motif qu'elle a reçu un diagnostic psychiatrique. Sa volonté reste sa volonté.

L'article 14 interdit que le handicap — y compris psychosocial — soit utilisé comme justification pour priver quelqu'un·e de liberté. Dans l'interprétation du Comité de la CDPH, c'est une remise en question directe de la légitimité des hospitalisations psychiatriques contraintes — quelle que soit la qualité des conditions d'hospitalisation.

C'est là que la logique de réforme atteint sa limite structurelle. La réforme dit : les conditions sont mauvaises, améliorons-les. Des chambres moins austères, des durées plus courtes, des recours juridiques plus accessibles. Ces avancées sont réelles. Mais elles ne touchent pas à ce qui fait problème au fondement : la légitimité de la coercition elle-même. Une chambre d'isolement confortable reste une chambre d'isolement. Et si on accepte que passer outre la volonté d'une personne peut être un acte thérapeutique — même encadré, même exceptionnel — on accepte aussi que certaines personnes n'ont pas droit à leur propre consentement dans certaines circonstances.

Qui se retrouve dans ces chambres, et pourquoi ce n'est pas aléatoire

La question intersectionnelle ne peut pas être esquivée ici. Les études disponibles — insuffisantes, parce que la psychiatrie française ne produit pas systématiquement de données désagrégées — pointent des surreprésentations significatives dans les admissions sous contrainte. Les personnes racisées, notamment noires. Les personnes précaires, sans domicile ou en situation irrégulière. Les personnes LGBTQIA+, et particulièrement trans, qui rencontrent fréquemment des soignant·es qui pathologisent leur identité alors qu'elles sont venues pour autre chose. Les femmes avec des antécédents de trauma, qui reçoivent des diagnostics ayant historiquement servi à les invalider.

Ce n'est pas une série de biais individuels corrigeables par de meilleures formations. C'est la structure elle-même qui produit ces effets — parce que l'institution psychiatrique est née dans une société où certains corps, certaines identités, certains comportements étaient traités comme des déviances à normaliser. Cette logique n'a pas disparu avec l'évolution des classifications diagnostiques.

Le capitalisme y a un rôle précis. La psychiatrie asilaire s'est développée avec la révolution industrielle — et ce n'est pas une coïncidence. Ce que l'asile a d'abord contenu, ce sont les corps qui ne pouvaient pas s'intégrer au travail salarié. Le "fou" n'est pas d'abord un malade — il est d'abord quelqu'un·e qui ne rentre pas dans le moule de la main-d'œuvre fonctionnelle. Aujourd'hui encore, la chronicisation de la souffrance psychique est étroitement corrélée à l'exclusion économique, au chômage, à l'absence de logement stable. L'institution psychiatrique reste l'un des dispositifs qui gère — au sens propre — cette réalité.

Ce qui existe déjà, et qu'on regarde à peine

La question qui suit inévitablement : "Mais alors, qu'est-ce qu'on met à la place ?" La réponse honnête, c'est que des choses existent déjà. Méconnues, sous-financées, présentées comme des curiosités militantes plutôt que comme des modèles. Mais elles existent, et leurs résultats méritent qu'on les regarde sérieusement.

Soteria : une maison, pas une unité

En 1971, le psychiatre Loren Mosher a ouvert la première Soteria House en Californie. Un environnement résidentiel non médicalisé pour les personnes traversant une crise psychotique aiguë — sans médication systématique, sans contrainte, avec une continuité de présence humaine. Les évaluations longitudinales ont montré des résultats comparables, parfois supérieurs, à l'hospitalisation standard sur le moyen terme, avec une utilisation significativement moindre de neuroleptiques à haute dose. Mosher a été marginalisé pour ça. Le modèle a essaimé ensuite en Suisse, en Allemagne, en Finlande.

Le Dialogue Ouvert finlandais

Développé en Laponie occidentale à partir des années 1980, le modèle Open Dialogue de Jaakko Seikkula réunit dès les premières 24 heures la personne en crise, ses proches et une équipe pluridisciplinaire — dans la même pièce, avec tout dit devant la personne concernée. Aucune décision prise dans son dos, aucun diagnostic posé en aparté. L'équipe discute à voix haute de ses hypothèses. La personne est interlocutrice, pas objet d'analyse. Les résultats en Laponie occidentale sont significatifs : des taux de rémission à long terme élevés, une utilisation très réduite de neuroleptiques, des rechutes graves rares.

Le mouvement Entendre des Voix

Né aux Pays-Bas dans les années 1980 grâce à la psychiatre Marius Romme et à la chercheuse Sandra Escher, ce mouvement propose un changement de paradigme simple : entendre des voix n'est pas nécessairement un symptôme à faire taire. Les voix ont souvent un lien avec des traumatismes, des pertes, des conflits non résolus. L'objectif n'est pas de les éliminer — c'est d'apprendre à entrer en relation avec elles. Ce travail est porté par des groupes de pairs, des personnes qui entendent elles-mêmes des voix et accompagnent d'autres dans la même situation. Sans hiérarchie diagnostique. Avec l'autorité que donne l'expérience vécue.

Ce que ces trois modèles ont en commun, c'est l'absence de coercition comme principe organisateur. Non pas l'absence de structure, non pas l'absence de soin — mais l'impossibilité de passer outre la volonté de la personne comme outil thérapeutique. Le consentement n'y est pas une formalité administrative. Il est la condition du soin.

L'abolition n'est pas l'abandon : une distinction qui compte

Il faut nommer une confusion fréquente, parce qu'elle a servi à discréditer ces idées pendant des décennies. Dans les années 1970-1990, plusieurs pays ont fermé massivement leurs hôpitaux psychiatriques — l'Italie avec la Loi Basaglia en 1978, les États-Unis dans le cadre d'une politique néolibérale. Ce qui s'est passé ensuite dans beaucoup de cas, ce n'est pas un déploiement de soins communautaires. C'est un abandon. Des dizaines de milliers de personnes se sont retrouvées sans ressources, sans soutien, dans ce qu'on a appelé la "désinstitutionnalisation sauvage".

Cet échec est réel. Mais ce n'est pas l'échec de l'idéal de soins communautaires — c'est l'échec d'une politique qui a utilisé le langage de la liberté pour justifier la réduction des budgets. La désinstitutionnalisation sans transfert de ressources, sans logement, sans construction de réseaux de soutien, ça ne s'appelle pas abolition. Ça s'appelle abandon. Et c'est précisément ce que le mouvement pour l'abolition psychiatrique ne défend pas.

L'horizon de l'abolition, tel que le formule Tina Minkowitz ou la chercheuse Liat Ben-Moshe dans Decarcerating Disability, c'est un horizon vers lequel on travaille en construisant — avant et pendant que l'on démantèle. En déplaçant les ressources vers ce qui fonctionne. En créant des alternatives réelles, financées, accessibles. Pas en laissant des personnes sur le trottoir au nom de la liberté.

Ce que ça change dans la relation thérapeutique

Ces questions ne s'arrêtent pas aux portes des hôpitaux. Elles traversent aussi les espaces thérapeutiques qui se pensent alternatifs — les cabinets libéraux, les consultations en téléconsultation, les accompagnements individuels.

Même dans un cadre non coercitif, la relation thérapeutique n'est pas une relation entre égaux. Pas parce que le ou la praticien·ne détient un pouvoir de décision — ce n'est pas le cas, et ce n'est pas ce qu'on cherche. Mais parce que c'est lui, elle, ellui qui tient l'espace, qui pose les mots sur ce qui se passe, dont le cadre de lecture peut devenir, subtilement, le cadre de lecture de la personne en face. C'est là que la vraie question se pose : pas le titre, mais la façon dont une interprétation peut s'imposer comme vérité. Dont "tu résistes" peut remplacer "tu n'es pas d'accord". Dont les objectifs thérapeutiques peuvent devenir ceux du praticien plutôt que ceux de la personne accompagnée.

Défendre l'autonomie et le consentement dans le champ de la santé mentale, ça commence là aussi. Dans chaque espace thérapeutique. Dans la façon dont on écoute, dont on reformule, dont on laisse — ou non — à l'autre le dernier mot sur ce qu'ielle vit.

Si vous cherchez un espace d'accompagnement qui part de ce principe, vous pouvez consulter les modalités de suivi individuel ici ou prendre contact directement.

La souffrance psychique intense mérite un soin à la hauteur de sa complexité — un soin qui ne commence pas par suspendre la volonté de la personne qui souffre.

Si vous avez envie d'explorer ce que ça peut vouloir dire dans votre propre trajectoire, je vous invite à découvrir les accompagnements proposés à Equi/Libre Thérapie — en cabinet à Paris 13 ou en téléconsultation.

Bibliographie

Références cliniques et académiques

Ben-Moshe, L. (2020). Decarcerating Disability: Deinstitutionalization and Prison Abolition. University of Minnesota Press.

Foucault, M. (1961). Histoire de la folie à l'âge classique. Gallimard.

Foucault, M. (1975). Surveiller et punir. Naissance de la prison. Gallimard.

Mosher, L. R., & Menn, A. Z. (1978). Community residential treatment for schizophrenia: Two-year follow-up data. Hospital & Community Psychiatry, 29(11), 715–723.

Romme, M., & Escher, S. (1993). Accepting Voices. Mind Publications.

Seikkula, J., & Arnkil, T. E. (2006). Dialogical Meetings in Social Networks. Karnac Books.

Contrôleur général des lieux de privation de liberté. (2023). Rapport annuel. CGLPL. Disponible sur cglpl.fr.

Esquirol, J.-E.-D. (1838). Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal. J.-B. Baillière.

Références critiques, féministes et militantes

Minkowitz, T. (2007). The United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities and the right to be free from nonconsensual psychiatric interventions. Syracuse Journal of International Law and Commerce, 34(2), 405–428.

Basaglia, F. (1968). L'institution en négation. Éditions du Seuil.

Leniaud, J.-M. (1980). Un champ d'application du rationalisme architectural : les asiles d'aliénés dans la première moitié du XIXe siècle. L'Information psychiatrique, 56, 747–761.

Grand, L. (2005). L'architecture asilaire au XIXe siècle, entre utopie et mensonge. Bibliothèque de l'École des chartes, 163(1), 165–196.

Postel, J., & Quétel, C. (1983). Nouvelle histoire de la psychiatrie. Dunod.